East Valley Family YMCA - Safety Around Water Interest Form / Seguridad alrededor del agua formulario de interés

East Valley Family YMCA - Safety Around Water Interest Form / Seguridad alrededor del agua formulario de interés

Safety Around Water is a free swim program to introduce children and their families to the importance of water safety.

Due to a generous grant from Y-USA, each child will receive goggles and a bathing suit, and each day the children will be provided with a healthy snack.

Please complete the entire form, sign, and submit it. All information is confidential. Completion of this application does notguarantee approval. Please allow two weeks for processing.

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Splash es un programa gratuito para introducir a los niños y sus familias sobre la importancia de la seguridad del agua.

Debido a una generosa donación de Y-USA, cada niños recibirá gafas y un traje de baño, y cada día los niños será provisto con un bocadillo saludable.

Por favor complete todo el formulario, fírmelo, ponga la fecha, y entréguelo a su Y local. Toda la información es confidencial. El completar esta solicitud no garantiza su aprobación. Por favor tenga en cuenta que puede tomar dos semanas para ser procesado.

A. PRIMARY ADULT / ADULTO PRINCIPAL
First & Last Name / Nombre y Apellido First & Last Name / Nombre y Apellido First Last
Phone / Número Telefonico Phone / Número Telefonico - ### - ### ####
Email / Correo electrónico:

Confirm Email / Confirmar correo electrónico:
Address / Dirección: Address / Dirección:
Address / Dirección City / Cuidad State / Estado ZIP Code / Código Postal
Emergency contact / Contacto de emergencia:
Emergency phone / Teléfono de emergencia: Emergency phone / Teléfono de emergencia: - ### - ### ####
Number of adults and children in your household (including this child) / Cantidad de adultos y niños en su hogar (incluido este menor):
How did you hear about this program? / ¿Cómo te enteraste de este programa?

How did you hear about this program? / ¿Cómo te enteraste de este programa? Y staff member/volunteer / Un miembro del personal/voluntario de la Y Friend/family member/word of mouth / Amigo/familiar/de boca en boca Mailing/email communication / Correo masivo/comunicación por e-mail Poster/flyer/Y event / Póster/folleto/evento de la Y Y's website / Sitio web de la Y Media (TV, Web, radio, print, etc.) / Medios (TV, Internet, radio, prensa, etc.) School / Escuela Community-based organization / Organización comunitaria Other, please specify / Otra forma, especificar
Are you currently participating in any YMCA program? / ¿Está participando corrientemente en un programa de YMCA?

Are you currently participating in any YMCA program? / ¿Está participando corrientemente en un programa de YMCA? Yes / Sí No / No
Choose your preferred session. / Elige tu sesión preferida.

Session is not guaranteed, and you will be confirmed via email. / La sesión no está garantizada, y se confirmará a través de una email.

Location: Overfelt High School - 1835 Cunningham Ave. San Jose, CA 95122
Application Deadline: July 1, 2026
July 13-23, 2026 (Mon-Thurs, eight 40-minute sessions)

July 13-23, 2026 (Mon-Thurs, eight 40-minute sessions) 11:10am - 11:50am 12pm - 12:40pm
FAMILY MEMBERS (CHILDREN) / MIEMBROS DE LA FAMILIA (NIÑOS)
1. Child’s Name / Nombre del Niño(a) 1. Child’s Name / Nombre del Niño(a) First Last
Date of Birth / Fecha de Nacimiento Date of Birth / Fecha de Nacimiento / MM / DD YYYY
Age / Años
Child's race/ethnicity (optional) / Raza/etnicidad (opcional):

Child's race/ethnicity (optional) / Raza/etnicidad (opcional): Asian / Asiática Black or African American / Negra o afroamericana Third option Hispanic/Latino / Hispana/latina Middle Eastern or North African / Del Medio-oriente o el Norte de África Native American, Indigenous American or Alaskan Native / Nativa americana, indígena americana o nativa de Alaska Native Hawaiian or Other Pacific Islander / Nativa hawaiana u otra de islas del Pacífico White / Blanca Two or more races/ethnicities / Dos o más razas/etnias Prefer not to identify / Prefiere no identificarse Other Identity, please specify / Otra identidad, especificar
Select swim suit size in youth sizes / Selecione medida de traje de bano en tall de nino/a.

Select swim suit size in youth sizes / Selecione medida de traje de bano en tall de nino/a. Boys XS Boys S Boys M Boys XL Girls XS Girls S Girls M Girls L Girls XL Other
Does your child receive free or reduced-price meals at school? / ¿Su hijo recibe comidas gratuitas o de precio reducido en la escuela?

Does your child receive free or reduced-price meals at school? / ¿Su hijo recibe comidas gratuitas o de precio reducido en la escuela? Yes / Sí No / No
Has your child participated in our Safety Around Water program before? / ¿ Su hijo/a ha participado antes en este programa de "Safety Around Water"?

Has your child participated in our Safety Around Water program before? / ¿ Su hijo/a ha participado antes en este programa de "Safety Around Water"? Yes / Sí No / No
Has your child ever had a swim lesson before? / ¿El niño ha tomado lecciones de natación antes?:

Has your child ever had a swim lesson before? / ¿El niño ha tomado lecciones de natación antes?: Yes / Sí No / No
Can your child jump into the water and safely exit the pool without help? / ¿Puede el niño saltar al agua y salir de la piscina sin ayuda?:

Can your child jump into the water and safely exit the pool without help? / ¿Puede el niño saltar al agua y salir de la piscina sin ayuda?: Yes / Sí No / No
2. Child’s Name / Nombre del Niño(a) 2. Child’s Name / Nombre del Niño(a) First Last
Date of Birth / Fecha de Nacimiento Date of Birth / Fecha de Nacimiento / MM / DD YYYY
Age / Años
Child's race/ethnicity (optional) / Raza/etnicidad (opcional):

Child's race/ethnicity (optional) / Raza/etnicidad (opcional): Asian / Asiática Black or African American / Negra o afroamericana Third option Hispanic/Latino / Hispana/latina Middle Eastern or North African / Del Medio-oriente o el Norte de África Native American, Indigenous American or Alaskan Native / Nativa americana, indígena americana o nativa de Alaska Native Hawaiian or Other Pacific Islander / Nativa hawaiana u otra de islas del Pacífico White / Blanca Two or more races/ethnicities / Dos o más razas/etnias Prefer not to identify / Prefiere no identificarse Other Identity, please specify / Otra identidad, especificar
Select swim suit size in youth sizes / Selecione medida de traje de bano en tall de nino/a.

Select swim suit size in youth sizes / Selecione medida de traje de bano en tall de nino/a. Boys XS Boys S Boys M Boys XL Girls XS Girls S Girls M Girls L Girls XL Other
Does your child receive free or reduced-price meals at school? / ¿Su hijo recibe comidas gratuitas o de precio reducido en la escuela?

Does your child receive free or reduced-price meals at school? / ¿Su hijo recibe comidas gratuitas o de precio reducido en la escuela? Yes / Sí No / No
Has your child participated in our Safety Around Water program before? / ¿ Su hijo/a ha participado antes en este programa de "Safety Around Water"?

Has your child participated in our Safety Around Water program before? / ¿ Su hijo/a ha participado antes en este programa de "Safety Around Water"? Yes / Sí No / No
Has your child ever had a swim lesson before? / ¿El niño ha tomado lecciones de natación antes?:

Has your child ever had a swim lesson before? / ¿El niño ha tomado lecciones de natación antes?: Yes / Sí No / No
Can your child jump into the water and safely exit the pool without help? / ¿Puede el niño saltar al agua y salir de la piscina sin ayuda?:

Can your child jump into the water and safely exit the pool without help? / ¿Puede el niño saltar al agua y salir de la piscina sin ayuda?: Yes / Sí No / No
3. Child’s Name / Nombre del Niño(a) 3. Child’s Name / Nombre del Niño(a) First Last
Date of Birth / Fecha de Nacimiento Date of Birth / Fecha de Nacimiento / MM / DD YYYY
Age / Años
Child's race/ethnicity (optional) / Raza/etnicidad (opcional):

Child's race/ethnicity (optional) / Raza/etnicidad (opcional): Asian / Asiática Black or African American / Negra o afroamericana Third option Hispanic/Latino / Hispana/latina Middle Eastern or North African / Del Medio-oriente o el Norte de África Native American, Indigenous American or Alaskan Native / Nativa americana, indígena americana o nativa de Alaska Native Hawaiian or Other Pacific Islander / Nativa hawaiana u otra de islas del Pacífico White / Blanca Two or more races/ethnicities / Dos o más razas/etnias Prefer not to identify / Prefiere no identificarse Other Identity, please specify / Otra identidad, especificar
Select swim suit size in youth sizes / Selecione medida de traje de bano en tall de nino/a.

Select swim suit size in youth sizes / Selecione medida de traje de bano en tall de nino/a. Boys XS Boys S Boys M Boys XL Girls XS Girls S Girls M Girls L Girls XL Other
Does your child receive free or reduced-price meals at school? / ¿Su hijo recibe comidas gratuitas o de precio reducido en la escuela?

Does your child receive free or reduced-price meals at school? / ¿Su hijo recibe comidas gratuitas o de precio reducido en la escuela? Yes / Sí No / No
Has your child participated in our Safety Around Water program before? / ¿ Su hijo/a ha participado antes en este programa de "Safety Around Water"?

Has your child participated in our Safety Around Water program before? / ¿ Su hijo/a ha participado antes en este programa de "Safety Around Water"? Yes / Sí No / No
Has your child ever had a swim lesson before? / ¿El niño ha tomado lecciones de natación antes?:

Has your child ever had a swim lesson before? / ¿El niño ha tomado lecciones de natación antes?: Yes / Sí No / No
Can your child jump into the water and safely exit the pool without help? / ¿Puede el niño saltar al agua y salir de la piscina sin ayuda?:

Can your child jump into the water and safely exit the pool without help? / ¿Puede el niño saltar al agua y salir de la piscina sin ayuda?: Yes / Sí No / No
4. Child’s Name / Nombre del Niño(a) 4. Child’s Name / Nombre del Niño(a) First Last
Date of Birth / Fecha de Nacimiento Date of Birth / Fecha de Nacimiento / MM / DD YYYY
Age / Años
Child's race/ethnicity (optional) / Raza/etnicidad (opcional):

Child's race/ethnicity (optional) / Raza/etnicidad (opcional): Asian / Asiática Black or African American / Negra o afroamericana Third option Hispanic/Latino / Hispana/latina Middle Eastern or North African / Del Medio-oriente o el Norte de África Native American, Indigenous American or Alaskan Native / Nativa americana, indígena americana o nativa de Alaska Native Hawaiian or Other Pacific Islander / Nativa hawaiana u otra de islas del Pacífico White / Blanca Two or more races/ethnicities / Dos o más razas/etnias Prefer not to identify / Prefiere no identificarse Other Identity, please specify / Otra identidad, especificar
Select swim suit size in youth sizes / Selecione medida de traje de bano en tall de nino/a.

Select swim suit size in youth sizes / Selecione medida de traje de bano en tall de nino/a. Boys XS Boys S Boys M Boys XL Girls XS Girls S Girls M Girls L Girls XL Other
Does your child receive free or reduced-price meals at school? / ¿Su hijo recibe comidas gratuitas o de precio reducido en la escuela?

Does your child receive free or reduced-price meals at school? / ¿Su hijo recibe comidas gratuitas o de precio reducido en la escuela? Yes / Sí No / No
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Has your child participated in our Safety Around Water program before? / ¿ Su hijo/a ha participado antes en este programa de "Safety Around Water"? Yes / Sí No / No
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Has your child ever had a swim lesson before? / ¿El niño ha tomado lecciones de natación antes?: Yes / Sí No / No
Can your child jump into the water and safely exit the pool without help? / ¿Puede el niño saltar al agua y salir de la piscina sin ayuda?:

Can your child jump into the water and safely exit the pool without help? / ¿Puede el niño saltar al agua y salir de la piscina sin ayuda?: Yes / Sí No / No
ACKNOWLEDGEMENT / RECONOCIMIENTO

I acknowledge by my signature below, that all of the information on this form is accurate and complete. I agree to provide additional documentation to verify need, if requested. I am aware that on-time program payments are required to receive financial assistance awards. I understand I am subject to the rules and regulations of the YMCA.

Reconozco con mi firma a continuación, que toda la información en este formulario es exacta y completa. Me comprometo a proporcionar documentación adicional para verificar la necesidad, si es requerido. Sé que se requieren pagos a tiempo al programa para recibir asistencia financiera. Entiendo que estoy sujeto a las reglas y regulaciones del YMCA.
Signature / Firma

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Full Name

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Date / Fecha Date / Fecha / MM / DD YYYY